Retinopati Hipertensi

Retinopati hipertensi adalah kelainan-kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat tekanan darah tinggi. Kelainan pembuluh darah dapat berupa penyempitan umum atau setempat, percabangan pembuluh darah yang tajam, fenomena crossing atau sklerosa pembuluh darah.

Penyempitan (spasme) pembuluh darah tampak sebagai:

1.      Pembuluh darah (terutama arteriol retina) yang berwarna lebih pucat

2.      Kaliber pembuluh darah yang menjadi lebih kecil/irregular karena spasme local

3.      Percabangan arteriol yang tajam

Bila kelainan berupa sklerosisi dapat tampak sebagai:

1.      Refleks copper wire

2.      Refleks silver wire

3.      Sheating

4.      Lumen pembuluh darah yang irregular

5.      Terdapat fenomena crossing

Retinopati hipertensi dapat berupa eksudat retina atau perdarahan yang pada daerah macula dapat memberikan gambaran seperti bintang (star figure). Eksudat retina tersebut dapat berbentuk:

1.      Cotton wool patches yang merupakan edema serat saraf retina akibat mikroinfark sesudah penyumbatan arterior, biasanya terletak sekitar 2-3 diameter papil didekat kelomok pembuluh darah jutama sekitar papil.

2.      Eksudat pungtata yang tersebar

3.      Eksudat putih pada daerah yang tak tertentu dan luas

Perdarahan retina dapat terjadi primer akibat oklusi arteri atau sekunder akibat arterio klerose yang mengakibatkan oklusi vena. Pada hipertensi yang berat dapat terlihat perdarahan retina pada lapisan dekat papil dan sejajar dengan permukaan retina.

Manifestasi Klinis

Retinopati hipertensi dapat terjadi dalam 4 keadaan, yaitu:

1.      Simple hipertensi tanpa sklerosis

Ditemukan pada pasien usia muda, tanda pada retina dapat berupa kontriksi dari arteriole dimana akan menjadi pucat dan terdapat perdarahan tetapi tidak terdapat eksudat

2.      Hipertensi dengan involutionary sklerosis

Ditemukan pada pasien usia tua, gambaran dari arteriosklerotik dapat terjadi. Tanda vaskular hanya menjelaskan bertambahnya lokal kontriksi dan dilatasi dari pembuluh darah dengan vaskular sheath dan deposit dari hard eksudat dan kadang terdapat perdarahan tanpa adanya oedema. Seringkali perubahan pada pembuluh darah terjadi bilateral, retinopati yang menetap pada satu mata dapat mengakibatkan insufisiensi karotid pada tepinya. Prognosisnya relatif baik.

3.      Arteriolar (difuse hyperplastic) sklerosis

Ditemukan pada pasien usia muda. Kebanyakan arteri pada usia muda merespon hipertensi dengan proliferatif dan fibrous, perubahan terutama cenderung mengenai media. Pada ginjal berupa kronik glomerulonefritis dan gambaran opthalmoskop klasik diketahui sebagai albuminuria atau timbulnya renal retinopati. Pembuluh darah menunjukan bukti adanya hipertensi. Penyempitan dan berkelok – keloknya pembuluh darah dengan tanda arterio-venous crossing, sedangkan pada multiple hemorhage dapat timbul dengan udem dan cotton wool patches pada stadium awal dan adanya hard eksudat tersebar dan sering membentuk makulare star pada stadium akhir atau lanjut. Jika pasien dapat bertahan, terdapat tanda perubahan dari fundus yang menjadi regresi dan meskipun kebutaan tidak terjadi tetapi penglihatan yang berkurang dapat menjadi masalah yang cukup serius. Kematian disebabkan oleh uremia.

4.      Malignan hipertension

Adalah sebuah ekspresi dari akselerasi progresif dari stadium hipertensi pada pasien dengan relatif young arteriole (umur muda) tidak terlindung oleh sklerosis. Penggabungan dari renal insufisiensi dan gambaran dari fundus dapat diketahui sebagai hipertensi neuroretinopati yang didominasi oleh gambaran udem. Seluruh retina dapat menjadi gelap / suram karena adanya general udem yang banyak pada disc, mengakibatkan dalam stadium dari papiledema dengan multiple cotton wool patches, hard eksudat dapat menjadi berlebihan menandai bahwa patches form enormous masse diantaranya. Tanda makular star seringkali yang paling utama. Penglihatan seringkali menjadi kabur / suram. Pada kasus seperti itu, khususnya ketika papiledema menjadi tanda. Prognosisnya adalah tidak jelas dan bila tidak hipertensi dapat dikontrol dengan obat – obatan atau metode bedah. Kehidupan tidak selalu berlangsung lebih dari 2 tahun. Jika terapi umum berhasil, kesan opthalmoscopy secara dramatis menjadi lebih baik dan penglihatan dapat di perbaiki tetapi prognosis akhir adalah tidak menyenangkan.

Gejala dan Tanda

Gejala pada retinopati hipertensi sering asimptommatik, kadang dapat menyebabkan penurunan penglihatan. Tanda utamanya berupa general atau lokal penyempital arteri retina dan sering terjadi bilateral. Tanda lainnya dapat berupa arteriovenous crossing changes, retinal arteriolus sklerosis (cooper / silver wering), cotton wool spot, hard eksudat yang berupa macular star figure, flame haemorrhage, retinal edema, arteriol makroaneurisme, dan atropi korioretinal (Elschnig spot). Tanda lainnya yang jarang terjadi adalah ablasio retina, perdarahan vitreous, penyumpatan di central atau cabang dari arteri atau vena. Dan neovaskularisasi merupakan komplikasi yang dapat berkembang. Pada retinopati hipertensi stadium lanjut berupa retinopati hpertensi malignan menunjukan adanya papiledema ditambah tanda lainnya yang telah disebutkan diatas.

Klasifikasi retinopati hipertensi

Tipe 1 :

-          Fundus hpertensi dengan atau tanpa retinopati, tidak ada sklerose, dan terdapat pada orang muda

-          Pada funduskopi: arteri menyempit dan pucat, arteri meregang dan percabangan tajam, perdarahan ada atau tidak ada, eksudat ada atau tidak ada.

Tipe 2 :

-          Fundus hipertensi dengan atau tanpa retinopati skleroseseno, terdapat pada orang tua.

-          Funduskopi: pembuluh darah tampak mengalami penyempitan, pelebaran dan sheating setempat.

-          Perdarahan retina ada atau tidak ada edema papil.

Tipe 3 :

-          Fundus dengan retinopati hipertensi dengan arterio sklerosis, terdapat pada orang muda

-          Funduskopi: penyempitan arteri, kelokan bertambah fenomena crossing perdarahan multiple, cotton wool patches, macula starfigure.

Tipe 4 :

-          Hipertensi yang progresif

-          Funduskopi: edema papil, cooton wool patches, hard eksudat, dan starfigure eksudat yang nyata.

Klasifikasi retinopati hipertensi menurut scheie, adalah sebagai berikut:

Stadium 1 : Terdapat penciutan setempat pada pembuluh darah kecil

Stadium 2 : Penciutan pembuluh darah arteri menyeluruh, dengan kadang-kadang penciutan setempat sampai seperti benang, pembuluh darah arteri tegang, membentuk cabang keras.

Stadium 3 : Lanjutan stadium 2, dengan eksudat cotton, dengan perdarahan yang terjadi akibat diastole diatas 110 mmHg, kadang-kadang terdapat keluhan berkurangnya penglihatan.

Stadium 4 : Seperti stadium 3 dengan edema papil dan eksudat starfigure, disertai keluhan penglihatan menurun dengan tekanan diastole kira-kira 150 mmHg.

Diagnosis retinopati hipertensi

Diagnosis retinopati hipertensi didasarkan atas hasil pemeriksaan funduskopi atau dengan pemeriksaan fluorescein angiography yang merupakan pemeriksaan yang paling akurat dan dapat dipercaya.

Angiografi flouresens memungkinkan kita mendokumentasikan perubahan – perubahan mikrosirkulasi ini secara akurat. Pada pasien berusia muda dengan hipertensi, ditemukan penipisan dan penyumbatan arteriole, dan adanya nonperfusi kapiler dapat diverifikasi dalam hubungannya dengan cotton wool patches, yang dikelilingi oleh kapiler – kapiler yang melebar abnormal dan mikroaneurisme yang meningkat permeabilitasnya pada angiografi flourecens.

Gambaran fundus pada retinopati hipertensif ditentukan oleh derajat peningkatan tekanan darah dan keadaan arteriole – arteriole retina. Dengan demikian pada pasien berusia muda yang mengalami hipertensi akseleratif, dijumpai retinopati ekstensif, dengan perdarahan, infark retina (cotton wool patches), infark koroid (Elschnig patches), dan kadang – kadang ablasio serosa retina. Edema berat pada diskus adalah gambaran yang menonjol. Penglihatan mungkin terganggu tetapi dapat pulih apabila tekanan darah dapat diturunkan dengan hati – hati.

Sebaliknya, para pasien berusia lanjut dengan pembuluh yang arteriosklerotik tidak dapat berespon seperti diatas, dan pembuluh – pembuluh darah mereka terlindung oleh arteriosklerosis. Karena itulah pasien berusia lanjut jarang memperlihatkan gambaran retinopati hipertensi yang jelas.

Resolusi bercak – bercak cotton wool dan perubahan – perubahan arteriole juga terjadi pada terapi hipotensi yang berhasil. Pada pasien tua, perubahan – perubahan arteriosklerotik yang ada bersifat reversible.

Gambar 1. Retina normal

Papil

• Warna bulat sedikit lebih pucat dari sekitarnya.
• Terletak sebelah nasal makula lutea.
• Dari papil keluar pembuluh darah arteri dan vena
• Rasio arteri-vena 2 : 3
• Arteri terletak sebelah luar venanya
• Macula lutea terletak temporal dari papil, sedikit dibawah bidang horizontal bulbus okuli
• Macula berwarna lebih gelap di banding retina lainnya karena macula lebih tipis
• Macula berwarna lebih gelap di banding retina lainnya karena macula lebih tipis.

Vena agak dilatasi dan refleksnya luas. Pada percabangan pertama dari arteri temporal inferior terdapat cotton wool spot yang kecil. Ini sesuai dengan mikroinfark iskemik dilapisan serabut saraf. Pembuluh – pembuluh darah yang lebih kecil berkelok – kelok. Penderita mengidap hipertensi kardiovaskuler moderate selama 2,5 tahun.

Cabang – cabang arteri agak menciut dan lebih lurus daripada keadaan normal. Refleks axial meluas. Kaliber vena bermacam – macam. Cross sign GUNN dapat dilihat dinasal atas papil. Klasifikasi fundus hipertensi oleh Keith, Wagener dan Barner di jerman, dimodifikasi oleh Neurobauer. Gambaran fundus disini adalah tingkat I – II.

Tanda khas dari perubahan vaskular pada hipertensi adalah penciutan arteriole relative jika dibandingkan dengan vena dalam keadaan normal. Juga terlihat crossing phenomenon (GUNN sign). Refleks axial dari arteriol tampak lebih terang daripada keadaan normal dan cabang – cabang kecil arteriole tampak tipis.

Pada penderita mengidap hipertensi kardiovaskuler,  terlihat bercak pada percabangan arteri disebelah parifer persilangan pertama antara arteri temporal superior dan vena. Bercak – bercak ini menunjukan perubahan – perubahan dinding pembuluh darah dan ini terlihat jelas di segmen atas gambar, terlihat pada cabang arteri superior sesudah percabangan berikutnya ada perselubungan menyerupai lengan baju (sleave-like sheating) yang ditengahnya terbagi 2.

Refleks arteriole tampak lebih banyak dan berwarna kuning (cooper wire artery) dan terdapat crossing sign di SALUS. Fenomena ini menunjukan selain adanya persilangan arteri-vena juga adanya deviasi arkuata dari vena pada sebelah persilangan.

Dengan menciutnya arteriole terjadilah refleks axial yang terang, sehingga menyerupai kawat perak (silver wire artery). Terlihat kongesti dan bertambahnya kelokan – kelokan vena. Terlihat pula crossing phenomenon GUNN. Banyak dot-like dan flame-shaped haemorrhage disertai beberapa deep deposit didaerah vena temporal superior. Diantara papil dengan macula terdapat deep eksudat yang radial terdiri dari substansi lemak mengendap didalam lapisan pleksiform luar. Arah konvergen dari lapisan ini (lapisan serabut HENLE) menyebabkan endapan tersusun radial. Satu setengah kemudian tidak tercatat adanya perubahan fundus.

Penderita mengidap hipertensi kardiovaskuler Sejas umur 2 tahun. Terdapat insufisiensi renal yang berat sehingga diperlukan dilakukan dialise berulang kali. Terlihat edema papil dengan batas kabur. Vena retina mengalami kongesti dan berkelok – kelok. Arteriole menciut dan terdapat beberapa perdarahan halus. Tanda ini menunjukan hipertensi renal menahun. Perubahan – perubahan pada mata kanan identik dengan mata kiri. Tajam penglihatan kedua mata 0,8.

Pengobatan

Dengan mengatasi dan mengontrol hipertensi dengan obat – obatan antihipertensi. Follow up Setiap 2 – 3 bulan pertama, selanjutnya setiap 6 – 12 bulan.